Inscrivez-vous à notre newsletter !
X
編者按： 以下是大衛·凱利在1993-94年在多個地點發表的演講稿。它的主題在今天仍然具有現實意義，特別是隨著“奧巴馬醫改”的出現。
比爾·克林頓（Bill Clinton）去年競選總統，他抨擊1980年代是“貪婪的十年”——攻擊華爾街金融家策劃的槓桿收購和敵意收購。我碰巧認為1980年代的這種趨勢是一件好事，是美國商業的富有成效的調整。但儘管如此，具有諷刺意味的是，柯林頓總統現在正在提議對他自己的敵意收購，這種敵意收購的規模遠遠超出了華爾街資本家的夢想，敵意收購了美國經濟的七分之一。當然，我指的是他最近宣佈的醫療“改革”計劃。
目前形式的柯林頓計劃涉及對醫生、僱主和病人的大規模脅迫。大多數人將被迫通過健康保險購買合作社做生意：政府支持的壟斷企業，向消費者收取付款，並設定生產者提供服務的條件。每個人都將被迫通過這些壟斷購買醫療保健，僱主被迫支付大部分帳單。醫生、醫院和HMO將被禁止直接與患者打交道;他們將被迫通過採購合作社提供服務，但須遵守高度限制性規則。
每一項權利都對其他人施加了一些義務。
是什麼把我們帶到了這種狀況？社會主義在蘇聯已經崩潰。西歐國家正試圖削減他們的福利國家，拚命尋找私有化的方法。然而，在這個國家，我們正處於政府補貼和政府控制大幅增加的邊緣。為什麼？
整個故事漫長而複雜，但我認為根本原因很簡單。根本原因是假設如果人們的醫療需求沒有得到滿足，那麼社會有責任滿足這些需求。在目前關於醫療改革的辯論中，普遍獲得服務已成為不容置疑的目標，為此可能犧牲所有其他考慮因素。假設接受者的需求優先於醫生，醫院，保險公司和製藥公司的權利 - 醫療保健的生產者，交付貨物的人 - 以及必須為此付費的納稅人的權利。換言之，有能力提供保健的人有義務服務，而那些需要保健的人有權提出要求。
事實上，人們常說，對保健的需要是一項權利。克林頓總統的競選口號是：「醫療保健應該是一種權利，而不是特權。民意調查經常顯示，即使在醫學界，對這種權利的信念也很普遍。AMA的“患者權利法案”包括患者擁有“基本醫療保健權”的聲明。
如果醫療保健是一項權利，那麼政府有責任確保每個人都能獲得它，就像財產權意味著政府必須保護我們免受盜竊一樣。在過去的三十年裡，人們有權獲得醫療保健的想法導致政府對醫療專業和醫療保健行業的控制越來越大。窮人的需要、無保險者的需要、老年人的需要等群體被提出來作為對公共資源的要求。政府通過補貼這些群體，並代表他們監管醫生、保險公司和製藥公司來應對。現在，柯林頓政府提議使這項權利具有普遍性，創造一種普遍的權利，並大大擴展政府控制。
在這方面，我可以用一句話陳述我自己的觀點：沒有這種權利。我將告訴你，為什麼試圖實施這一所謂的權利在實踐中導致醫生、病人和廣大公眾的真正權利被暫停。我將說明為什麼這種權利的概念在理論上是腐敗的。我首先要強調這個問題的重要性。公共政策的長期方向不是由選舉政治、國會的馬匹交易或這個或那個法庭案件決定的。從長遠來看，在基本層面上，公共政策是由觀念決定的——關於事物的觀念是公正和有價值的，我們作為個人有什麼權利和義務。人們有權獲得醫療保健的想法不利於我們的真正自由。從這個想法中產生的政策對醫生和患者的利益都是有害的。為了反對這些政策，我們必須從根本上打擊它們。
讓我們從定義我們的術語開始。權利是一項原則，它規定了個人應該自由擁有或做的事情。權利是一種權利，一種你自由而明確擁有的東西，一種你可以在不徵得別人許可的情況下行使的東西。因為這是一種權利，而不是特權或恩惠，我們不欠任何其他人承認我們權利的感激之情。
當我們談到權利時，我們援引了一個對我們的政治制度至關重要的概念。我們的國家建立在個人擁有「不可剝奪的生命權、自由權和追求幸福權」的原則之上的。與開國元勳們也認為基本的財產權一起，這些權利被稱為自由權，因為它們保護自由行動的權利。在這方面，《獨立宣言》的措辭相當準確。它賦予我們追求幸福的權利，而不是幸福本身的權利。社會不能保證我們的幸福;這是我們自己的責任。它所能保證的只是追求它的自由。同樣，生命權是為自我保護而自由行動的權利。它不是一項免於自然原因死亡的權利，即使是過早死亡。財產權是在努力獲取財富時自由行動的權利，買賣和保留勞動成果的權利。期望獲得財富不是一種權利。
自由權的目的是保護個人自主權。他們讓個人對自己的生活負責，對滿足自己的需求負責。但是，它們為我們提供了履行這一責任所需的社會條件：根據我們自己的判斷採取行動，追求我們自己的目的的自由;根據我們自己的判斷行事以及使用和處置我們通過努力獲得的物質資源的權利。這些權利反映了這樣一種假設，即個人本身就是目的，不得違背其意願將其用於社會目的。
一個因為我貧窮而免除帳單的醫生正在提供免費禮物;他保留了自主權。
讓我們考慮一下自由權在醫療保健方面意味著什麼。如果我們完全實施這些建議，患者就可以根據自己的需求和資源自由選擇他們想要的護理類型，以及他們希望看到的特定醫療保健提供者。他們可以自由選擇是否想要健康保險，如果是，金額是多少。醫生和其他提供者可以自由地以他們選擇的任何條款提供服務。價格將不受政府命令的支配，而是由市場的競爭決定。由於這是一種想像中的事態，沒有人能預測會出現私人醫生、HMO 和其他類型的健康計劃的組合。但市場力量傾向於確保患者比現在有更多的選擇，他們會比現在的許多人更負責任地行事，並且他們會為健康保險支付精算公平的價格——這些價格反映了與他們的年齡、身體狀況和生活方式相關的實際風險。沒有人能夠將他的成本轉移到其他人身上。我可以補充一點，在一個真正的自由市場中，通過僱主獲得健康保險不會有稅收優惠，所以大多數人可能會像直接從保險公司購買人壽保險、汽車保險或房主保險一樣購買健康保險。他們不必擔心失去工作或換工作意味著失去保險。
這就是自由權——傳統的生命權、自由權和財產權——在實踐中的意義。所謂的醫療“權利”是完全不同的。它不僅僅是採取行動的權利，即尋求醫療服務，並與提供者進行交流，不受第三方干擾。這是一種獲得商品的權利：實際護理，無論人們是否可以支付。所謂的醫療保健權是被稱為福利權的更廣泛類別的一個例子。一般而言，福利權是物品權：例如，食物權、住所權、教育權、工作權等。這是它們與自由權利完全不同的一種基本方式，自由權利是行動自由的權利，但不能保證一個人會成功地獲得他可能尋求的任何特定利益。
另一個區別與強加給他人的義務有關。每一項權利都對其他人施加了一些義務。自由權規定了消極義務：不干涉自由的義務。這些權利受到禁止謀殺、盜竊、強姦、欺詐和其他犯罪的法律的保障。但是，福利權利將提供有關貨物的積極義務強加給他人。
醫療保健不會長在樹上或從天而降。主張獲得醫療保健的權利並不能保證會有任何醫療保健可以分配。這些權利的支援者以道德正義的氣息要求每個人都能獲得這種好處。但需求不會創造任何東西。醫療保健必須由某人生產，並由某人支付。醫療保健權支援者提出的主要論點之一是醫療保健是一項基本需求。他們問，如果我們不能得到疾病的治療，我們的其他自由有什麼用呢？但作為回報，我們必須問：為什麼需要給某人一個權利？五十年前，腎臟衰竭的人和今天一樣需要透析，但沒有透析機。他們是否有權獲得腎衰竭保護？大自然是否侵犯了他們的權利，使他們的腎臟在沒有補救措施的情況下衰竭？說需要本身賦予權利是沒有道理的，除非其他人有能力滿足這種需要。因此，任何獲得醫療服務的「權利」都要求某人有義務為那些無法為自己提供醫療服務的人提供醫療服務。
如果我有這樣的權利，其他一些人或團體就有非自願的、未經選擇的義務來提供它。我強調“非自願”這個詞。權利是一種權利。如果我有權獲得醫療服務，那麼我有權獲得任何被迫提供這種護理的人的時間、精力、能力和財富。換句話說，我擁有一部分補貼我的納稅人。我擁有一部分照顧我的醫生。醫療保健權的概念遠遠超出了任何慈善的概念。一個因為我貧窮而免除帳單的醫生正在提供免費禮物;他保留了他的自主權，我欠他感激。但是，如果我有權利關心，那麼他只是在給我應得的，我什麼也不欠他。如果其他人以我照顧權的名義被迫為我服務，那麼他們就被不顧意願地用作我福利的手段。我之所以強調這一點，是因為許多人不理解福利權的概念本身，包括保健權，與個人本身就是目的的觀點是不相容的。
我可以補充一點，慈善和權利之間的區別被醫療保健權的宣導者所充分理解。他們使用權利語言的主要論點之一是它消除了與慈善相關的汙名。權利是你不欠任何人任何感激的東西。但請注意矛盾。首先提出這種權利的原因是聲稱某些人不能養活自己，因此依賴其他人提供醫療服務。然後，醫療保健權的宣導者轉過身來，堅持使用權利的概念來掩蓋依賴的事實，讓政府補貼的接受者假裝他們得到了他們賺來的東西。
還值得注意的是，最高法院從未承認任何福利權利的憲法依據，包括醫療保健權。法院承認，我國法律制度中體現的權利概念是自由權利的概念。福利權利是後來擴大政府作用的運動的產物，超越了最初的角色概念。在我們的憲法制度中，沒有要求聯邦政府提供醫療保健。與言論自由等基本權利不同，醫療保健權利必須由立法者發明。
不幸的是，我們的立法者已經接受了挑戰。他們發明瞭這種權利。這就引出了我的下一點。當政府試圖實施醫療保健權時，結果將是剝奪自由權。就像金錢一樣，壞權利驅逐了好的權利。讓我們回顧一下落實醫療保健權的主要後果。我將使用我們當前情況的例證，但這些後果不可避免地來自任何方法：單一付款人，管理競爭，等等。
當政府試圖實施醫療保健權時，結果將是剝奪自由權。
1） 當然，首先，政府必須向一些人徵稅，以支付向它認為有需要的人提供的醫療補貼。因此，實施醫療保健“權利”的第一個後果是迫使財富從納稅人轉移到醫療保險和醫療補助等項目的客戶。這將誇大對醫療保健服務的需求。提供免費或大量補貼的護理將不可避免地增加醫療保健系統的整體使用率。
醫療補助計劃早期的數據表明，需求可能會大幅增加。根據布魯金斯學會的一項研究，1964年，在醫療補助生效之前，貧困線以上的人看醫生的頻率比窮人高出約20%;到1975年，窮人看醫生的頻率比非窮人高18%。同樣，在醫療補助之前，低收入者的外科手術次數只有中產階級收入的一半;到1970年，低收入人群的比率比中產階級收入高出40%。[1] 當醫療保險於 1966 年成立時，眾議院籌款委員會估計，到 1990 年，考慮到通貨膨脹，該計劃將耗資 120 億美元;實際數位為1 070億美元。[2] （政府對福利計劃成本的預測從來都不準確。在許多情況下，像這樣，他們甚至沒有得到正確的數量級。
2） 成本爆炸導致實施醫療保健“權利”的第二個主要後果：限制醫療保健提供者的自由。在1960年代關於醫療保健政策的辯論中，醫療保險和醫療補助的支援者向醫生保證，他們只想為貧困護理付費，無意規範該行業。時任衛生、教育和福利部長的亞伯拉罕·里比科夫（Abraham Ribicoff）說：“醫生絕對不應該關心病人從哪裡得到錢。[3]
但是，當然，對醫療保健需求的激增導致了價格的快速上漲，以及政府計劃的客戶以及不道德的醫生和醫院濫用該系統。這些問題必須以某種方式解決，結果是控制網路不斷擴大：專業標準審查組織、診斷相關小組、餘額計費限制、利用率審查。在控制成本的過程中激增的管理式醫療系統下，醫生越來越沒有自主權來做出自己的最佳判斷，什麼對患者最有利。莫裡斯·西斯倫（Maurice Sislen）博士寫道：“一個龐大而複雜的警務系統已經取代了過去醫生對病人的責任。可能只有執業醫師才能充分理解所涉及的經濟浪費和道德墮落的程度。[4]
3） 落實醫療保健權的第三個主要後果是醫療保健消費者的負擔增加 - 那些最初不需要政府補貼的人。當然，作為納稅人，他們必須為所有計劃付費;這是第1點。但作為消費者，他們也受到這些計劃造成的市場扭曲的影響。每個人都要支付醫療服務需求膨脹導致的更高價格，以及監管和文書工作成本的增加。由於人們被排除在系統之外，他們被迫進入管理式醫療系統，這限制了他們對醫生的選擇。
各州的健康保險規定提高了保險成本，並阻止僱主僱用某些類型的工人。例如，「社區評級」法律要求保險公司向所有人提供相同價格的保單，無論年齡、生活方式或身體狀況如何。由於實際風險取決於這些因素，社區評級的意思是年輕人支付更高的價格來補貼老年人，井補貼病人，而那些生活方式健康的人補貼那些生活方式不健康的人。作為所涉及的補貼類型的一個指標，紐約的社區評級幾乎使一名30歲男性的保險費用增加了兩倍。[5]
4） 另一個後果是對醫療保健平等的需求日益增長。畢竟，如果某物是一項人權，那麼它應該受到所有人的平等保護。我們的制度基於法律面前人人平等的理念。現在，如果我們插入這個系統的另一個想法，即我們都有合法權利獲得醫療保健等商品，自然的推論是，我們都應該在或多或少平等的基礎上獲得這種商品。例如，在1989年哈佛社區健康計劃的一項調查中，90%的受訪者表示，每個人都應該「有權獲得最好的醫療保健 - 就像百萬富翁一樣好」。。這是另一個例子，美國退休人員協會執行主任霍勒斯·迪茨（Horace Deets）的聲明：「最終，我們必須認識到醫療保健不是一種商品。那些擁有更多資源的人不應該能夠購買服務，而那些擁有較少資源的人則沒有。醫療保健是一種社會福利，每個人都應該獲得，而不考慮他的資源。[6]克林頓的計劃顯然是平等主義的。該提案的明確目標之一是消除任何“兩級”系統，在這種系統中，有些人能夠比其他人購買更多或更好的醫療保健。
5） 第五個後果——我要提到的最後一個後果——是醫療保健和健康本身的集體化。正如混合經濟將財富視為集體資產，政府可以自由處置，因為它認為適合“共同利益”，集體化的醫療保健系統也將其成員的健康視為集體資產。在這種制度下，醫生不再為病人工作，他們負有為他們的利益行事的首要責任。相反，醫生是「社會」的代理人，他們必須根據社會需求來決定他們為個體患者提供的護理數量和類型，例如控制整個系統成本的需要。事實上，即使是在這種制度下的個人也被敦促保護自己的健康，不是因為這符合他的自身利益，而是因為他對社會有責任不給它帶來太多的代價。
總而言之，一個試圖實現醫療保健權的政治制度必然涉及：強制轉移財富以支付專案，醫療保健提供者失去自由，價格上漲和所有消費者的更限制，平等主義趨勢，以及醫療保健的集體化。這些後果並非偶然。它們必然來自所稱權利的性質。
克林頓政府的計劃也是如此——在更大的範圍內也是如此。這個計劃對我們自由的破壞性將遠遠超過我們迄今為止所經歷的任何事情。
該計劃呼籲進一步擴大醫療保健補貼：擴大到目前沒有保險的人，以及那些醫療保險範圍小於擬議的標準一攬子福利的人。這些補貼從何而來？政府拒絕了所謂的「單一付款人制度」——即公開的社會化醫療，政府支付所有帳單——因為它知道政府無法支付所有帳單。必要的增稅在政治上是不可能的。因此，柯林頓的計劃呼籲建立一個名義上的私人制度，在這個體系中，法規迫使一些人補貼其他人。
該計劃的核心是受政府保護的壟斷。
該計劃的核心是健康聯盟：政府在每個領域保護的壟斷企業將收取保費並與醫療保健提供者談判以提供可接受的計劃。居住在特定地區的每個人都將被迫通過當地的壟斷健康聯盟獲得健康保險。醫療保健提供者 - 私人醫生，HMO和其他人 - 不能直接與個人打交道。他們只能通過衛生聯盟提供服務，但須符合其規定的條件。
其中一個條件是保證訪問：每個計劃都必須願意接受任何想要它的人;任何人不得以任何理由被排除在外。另一個條件是社區評級：計劃的價格必須對每個人相同。現在想想這將對激勵產生什麼影響。如果我知道當我生病時，我將能夠以不反映我病情的價格參加任何我想要的計劃，那麼當我身體健康時，我沒有理由獲得健康保險。如果人們可以自由選擇是否獲得和支付保單，那麼唯一參加的人將是病人，費用將飆升。因此，只有當每個人都被迫參與時，該系統才能發揮作用。這正是提案所要求的，儘管提案的細節不斷變化，但這是不能改變的一點。
在國家一級，該系統將由國家衛生委員會管理，該委員會的兩個主要職能是確定最低福利的標準一攬子計劃，並制定全球預算。全球預算將迫使衛生聯盟對醫療服務提供者實施相當於價格的控制。標準的福利方案將由利益集團遊說設定，因為醫療保健領域的每個團體都將努力將其服務包含在一攬子計劃中。例如，該一攬子計劃的當前定義包括心理健康和藥物濫用諮詢。您可能覺得您不需要為這些服務購買保險，但您將為此付費。
簡而言之，該計劃將需要對個人進行大規模的脅迫，遠遠超過我們迄今為止看到的任何事情。這使我回到根本問題。
在我所描述的所有方面，任何實施醫療保健“權利”的嘗試都必然會犧牲我們真正的自由權利。我們必須在自由權和福利權之間做出選擇。它們在邏輯上是不相容的。正是因為我相信自由權，所以我說沒有醫療保健權這樣的東西。因此，我想最後解釋一下為什麼我認為自由的權利是最重要的，並試圖預測你可能遇到的一些問題和反對意見。
我們必須在自由權和福利權之間做出選擇。
自由的權利是至高無上的，因為個人本身就是目的。我們不是社會的工具，也不是社會的財產。如果我們自己是目的，我們就有權成為自己的目的：將自己的生活和幸福作為我們的最高價值，而不是為其他任何東西而犧牲。
我想很多人不敢把自己作為個人的權益去維護，不敢把這些權益作為道德的絕對性來維護，因為害怕被貼上自私的標籤。因此，我們必須作出某些區分。我所提倡的不是傳統意義上的自私：虛榮的、以自我為中心、貪婪地追求快樂、財富、聲望或權力。真正的幸福來自富有成效的生活，與朋友和家人的穩定關係，與他人的和平交流。從這個意義上說，追求我們的自身利益要求我們按照理性、責任、誠實和公平的道德標準行事。如果我們從這些價值觀的角度來理解自我及其利益，那麼我很高興地承認我在提倡自私。
當我們考慮利他主義時，我們必須做出同樣的區分。因為歸根結底，利他主義的道德準則使人們認為需要是首要的，這種需要賦予一個人權利，擁有他人的能力和努力。在傳統意義上，利他主義意味著善良、慷慨、慈善、願意説明他人。這些當然是美德，只要它們不涉及犧牲其他價值，只要它們是個人選擇的問題，而不是從外部強加的責任。在這方面，我可以指出，醫生歷來對他們的時間非常慷慨。
更多的政府不是解決方案。
然而，在更深層次的哲學意義上，利他主義是這樣的原則，即一個人的需要是對其他人的絕對要求，一種淩駕於他們的利益和權利之上的主張。例如，埃德蒙·佩萊格里諾（Edmund Pellegrino）博士在 為JAMA撰寫的一篇文章中斷言，「醫療需求本身就構成了對有能力提供説明的人的道德要求。[7]反對個人主義的思想家經常主張這一原則，它是福利權利學說的基礎。這就是為什麼政府參與醫療保健的宣導者可以理所當然地認為患者的需求是首要的，而其他人都可以被迫滿足這些需求。
從來沒有為這一原則提供任何合理的依據。事實是，我們的需求必須通過生產來滿足，而不是從別人那裡拿走。生產來自那些對自己的生活負責的人，他們把他們的思想應用於我們在自然界中面臨的挑戰，並找到應對這些挑戰的新方法。安·蘭德（Ayn Rand）在她的小說《源頭》（The Fountainhead）中說得最好：“人們被教導說，最高的美德不是實現，而是給予。然而，一個人不能給予尚未被創造的東西。創造先於分配——否則就沒有什麼可分配的了。創作者的需求先於任何可能的受益人的需求。[8]在任何領域，造物主都需要行動的自由，按照自己的選擇處置勞動成果的自由，以及通過貿易和相互交換在自願的基礎上與他人互動的自由。
這種自由不僅對醫生而且對病人來說都是至關重要的需求。只有在自由的背景下，一個人的需要才不會對其他人構成威脅。只有在自由的背景下，人們之間才有可能實現真正的仁慈。只有在自由的背景下，為我們所有人帶來如此多好處的醫學進步才能繼續下去。
我們現行制度的問題是由政府造成的。更多的政府不是解決方案。但我們必須原則上反對擴大政府控制，拒絕虛假的醫療保健“權利”主張，堅持我們真正的生命權、自由權、財產權和追求幸福的權利。
探討：
《一個人的生活：個人權利和福利國家》（A Life of One's Own： Personal Rights and the Welfare State ），作者：大衛·凱利（Cato Institute：Kindle版）
《保險的固有個人主義》（The Inherent Individualism of Insurance）作者 ：Stephen A. Moses
大衛·霍格伯格（David Hogberg）的《奧巴馬醫改問題》（The Problem with Obamacare）
《醫生聳聳肩》作者 ：Ed Hudgins（英語：Ed Hudgins）
大衛·凱利是阿特拉斯協會的創始人。作為一名專業的哲學家、教師和暢銷書作家，他一直是客觀主義的主要支援者超過25年。
.png){kind=icon}
